ביטוח סיעודי פרטי הוא שירות חשוב וחיוני שאנשים רבים רוכשים כדי לאפשר לעצמם רשת של ביטחון בזמני משבר, אם יקרה חלילה מצב שבו הם יהפכו לסיעודיים ויצטרכו עזרה בתפקוד היום יומי. לצערנו, בלא מעט מקרים חברות הביטוח המספקות את הביטוח הזה מקשות על המבוטחים לקבל את מה שמגיע להם. כדי להימנע מאי נעימויות ומבעיות בירוקרטיות במהלך התביעה, ריכזנו לפניכם את כל מה שאתם צריכים לדעת על תביעות סיעוד וכיצד מגישים אותן.
מהי תביעת סיעוד?
תביעת סיעוד היא התהליך שבו אדם הרכש ביטוח סיעודי מעוניין לקבל את הזכויות המגיעות לו מהחזקה בביטוח זה, והעיקרית שבהן היא קבלת קצבה חודשית לקיום בכבוד. מהיום הראשון של רכישת הביטוח הסיעודי המבוטח משלם דמי ביטוח חודשיים (פרמייה), ובמקרים שבהם מגיע הצורך לממש את הביטוח יש צורך בהגשת תביעת סיעוד כדי שהמבוטח יקבל את מה שמגיע לו. מי שיכול להגיש תביעת סיעוד הוא רק אדם הנחשב סיעודי, או מי מטעמו שקיבל ייפוי כוח לעשות זאת במידת הצורך.
אם הגעתם חלילה למצב שאתם צריכים להפעיל את הביטוח הסיעודי לעצמכם או לקרוב משפחה, תצטרכו להתחיל תהליך של הגשת תביעת סיעוד. כדי לדעת שהתהליך יעבור בצורה החלקה ביותר מומלץ להיעזר בשירותיו של עורך דין מקצועי, שייתן לכם מידע נוסף על תביעות סיעוד, על המצב האישי שלכם ועל הצעדים שתוכלו לנקוט כדי לזרז את התהליך ולהגיע לתוצאה הרצויה.
מי נחשב אדם סיעודי?
אדם סיעודי הוא מי שאינו יכול לעשות בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעילויות הנחשבות יום יומיות ושגרתיות: קימה מהמיטה, רחצה עצמית, התלבשות, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על סוגרים. פגיעה כלשהי ביכולת העצמאית לעשות שלוש או יותר מהפעילויות תגדיר את האדם כסיעודי, בהתאם לחומרת הפגיעה בעצמאות, העלולה להתרחש עקב פציעה בעבודה המובילה לאובדן כושר עבודה, תאונת דרכים ועוד.
גם פגיעה קוגניטיבית יכולה להיחשב בסיטואציה הזאת כהחמרה במצב הסיעודי של אדם – אולי שמעתם את המונח "תשוש נפש", ואם לא אז זהו המונח המתאר אדם אשר סובל מפגיעה בתפקוד הקוגניטיבי, למשל בגלל אלצהיימר, דמנציה או מחלות אחרות הפוגעות בזיכרון, ביכולות המוטוריות העדינות ובאספקטים מנטליים אחרים של האדם.
מהו תהליך ההגשה של תביעות סיעוד?
כדי להגיש תביעת סיעוד תצטרכו להגיש לחברת הביטוח במסודר את כל המסמכים הרלוונטיים למצב – כל מסמך רפואי שמעיד על החמרה במצב הפיזי או הקוגניטיבי של המבוטח. מומלץ שהמסמכים יהיו רבים ומפורטים ככל האפשר, כדי שיהיה קל יותר להוכיח לחברת הביטוח שאתם אכן דורשים את מה שמגיע לכם. מומלץ לאסוף מסמכים המתעדים את המצב הרפואי כמה שנים אחורה כמו בדיקות, אבחנות וחוות דעת מקצועיות. במקרה של מבוטח הסובל מפגיעה קוגניטיבית, מומלץ לעבור הערכה אצל מומחה (נירולוג או פסיכוגריאטר) כדי לבדוק את כשרותו המנטלית. אם הוא יימצא כשיר הוא יוכל לחתום בעצמו על המסמכים, ואם לא – יש למנות לו אפוטרופוס שיחתום בשמו.
פרט להגשת תביעת סיעוד בביטוח הפרטי, מומלץ מאוד להגיש תביעה גם למוסד לביטוח לאומי. גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי ניתנת בדרך כלל לאנשים בגיל פרישה הזקוקים לעזרה מהסביבה, בין אם הם גרים בבית ותלויים בבני המשפחה או שהם זקוקים להשגחה מתמדת. המטרה של גמלת הסיעוד היא לעזור לאדם ולמשפחתו להתקיים בכבוד, והיא יכולה להתבטא במענק כספי או בקבלת שירותי סיעוד מקצועיים. גם את התהליך הזה מומלץ לעבור בעזרתו ובליוויו של עורך דין מנוסה, שיוודא שאתם מקבלים את מלוא זכויותיכם.
סיכום
תביעת סיעוד היא הדרך של המבוטח בביטוח פרטי לממש את זכויותיו ולקבל במידת הצורך סיוע למצבו. חברות הביטוח מקשות את תהליך מימוש הזכויות, ולכן כדאי להיעזר בעורך דין מקצועי שיעזור לכם להגיש את כל המסמכים הנחוצים ויוודא שאתם מקבלים את מה שמגיע לכם. את שירותיו תוכלו לבקש גם בעת בקשה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי.
